بررسی اثربخشی آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوه‌ی شناختی رفتاری بر تاب‌آوری، کانون …

۱-آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر تاب آوری بیماران دیابتی تاثیر دارد.
۲-آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری برکانون کنترل سلامت بیماران دیابتی تأثیر دارد .
۳-آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر سلامت عمومی‌ بیماران دیابتی تاثیر دارد.
۴-آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری برهموگلوبین گلوکوزیته بیماران دیابتی تاثیر دارد.
استرس می‌تواند تاثیر منفی و مخربی بر سلامت روانی و جسمی‌داشته باشد. بسیاری از افرادی که تحت استرس مزمن قرار دارند، احساس عدم کنترل بر زندگی و انزوای اجتماعی می‌کنند و از اضطراب و افسردگی رنج می‌برند. همچنین استرس می تواند عملکرد ایمنی را، که یکی از عوامل اساسی در سلامت جسمی است، کاهش دهد. مدیریت گروهی استرس به شیوه شناختی – رفتاری، یک برنامه درمان گروهی است که از لحاظ علمی و عملی مورد تایید قرار گرفته است وبه افراد می آموزد که چگونه استرس را مدیریت کنند. برنامه ی مدیریت استرس به شیوه شناختی – رفتاری، مدیریت استرس را با آموزش آرمیدگی تلفیق می‌کند. در هر جلسه ی گروهی یک روش جدید آرمیدگی، مانند آرمیدگی عضلانی تدریجی، تصویر سازی ذهنی و مراقبه معرفی می‌شود. مهارت‌های مدیریت استرس بر یکدیگر بنا می‌شوند و شامل باز سازی شناختی، راهبردهای مقابله ای و ایجاد شبکه ی اجتماعی مستحکم می‌باشند. تا پایان برنامه، شرکت کنندگان به تکنیک‌های متنوع و یکپارچه ای مجهز می‌شوندکه می‌توانند از آنها به منظور کاهش استرس و ارتقائ کیفیت زندگی استفاده کنند.
۵-۲-فرضیه‌های پژوهش
فرضیه اول: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر تاب آوری بیماران دیابتی تأثیر دارد .
فرضیه دوم: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر کانون کنترل سلامت بیماران دیابتی تأثیر دارد .
فرضیه سوم: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر سلامت عمومی‌بیماران دیابتی تأثیر دارد .
فرضیه چهارم: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر هموگلوبین گلوکوزیته بیماران دیابتی تأثیر دارد .
۵-۳- بحث
فرضیه اول: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوه شناختی – رفتاری بر تاب آوری بیماران دیابتی تاثیر دارد.
همانطور که یافته‌های جدول۴-۷ نشان می‌دهد، تفاوت میان نمرات تاب آوری دو گروه کنترل و آزمایش پس از آموزش گروهی مدیریت استرس معنادار می‌باشد و نشان می‌دهد که گروه آزمایش از میانگین بالاتری بهره برده اند . بنابراین فرضیه اول پژوهش مورد تأیید می‌باشد.
این یافته پژوهش با نتایج تحقیقات انجام گرفته توسط کمپبل سیلز (۲۰۰۶)حسن زاده پشنگ و همکاران (۱۳۹۱)جعفری، اسکندری، سهرابی و دلاور (۱۳۸۹)همسو می‌باشد.لازم به ذکر است که پیشینه تحقیقاتی در این زمینه ناکافی می‌باشد.
در تبیین این یافته می‌توان گفت که پاسخ‌های مقابله‌ای ترکیبی از تلاش‌های شناختی و رفتاری در مدیریت استرس بوده و از ماهیت فرایندی بر خوردار است. بنابراین، تاب آوری تنها یک حالت ایستا نمی‌باشد، بلکه بسته به زمان و موقعیت‌های مختلف در معرض تغییر و تحول است. همچنین پاسخ‌های مقابله‌ای مورد استفاده متاثر از نحوه ارزیابی موقعیت‌ها از سوی افراد می‌باشد. برای مثال زمانی که افراد استرسور‌ها را قابل کنترل و تغییر پذیر بدانند غالبا از سبک مساله محور استفاده می‌کنند. در مقابل زمانی که استرسور‌ها غیر قابل کنترل ارزیابی شوند، راهبرد‌های هیجان محور به کار گرفته می‌شوند. بنابراین، به نظر می‌رسد که رشد تاب آوری متاثر از نحوه استفاده افراد از گروه‌های مهارت‌های مقابله ای، نحوه ارزیابی موقعیت‌هاو رویکرد مقابله‌ای خاص باشد (تیس^[۳۹۷]، ۲۰۰۸، به نقل ازجعفری، ۱۳۸۹). یافته‌های مطالعات گراسمن و مور^[۳۹۸] (۱۹۹۴) و ولنتاین و فیناور (۱۹۹۳) نشان داد توانایی معنادهی به رویداد‌هایی که در زندگی فرد رخ می‌دهند و در نتیجه افزایش درک این رویدادها از جمله ویژگی‌هایی می‌باشد که موجب ارتقا ء تاب آوری می‌شود(جعفری،۱۳۸۹).
بنابراین، تاب‌آوری به انطباق موفقی گفته می‌شود که در آوردگاه مصائب و استرس‌های توان کاه و ناتوان ساز آشکار می‌گردد. این تعریف از تاب‌آوری، بیانگر کنش وری و پویایی سازه‌ای است که مستلزم تعامل پیچیده بین عوامل خطر ساز و محافظت کننده است (اولسون، بوند، برنز، ولا-برودریک و سایر، ۲۰۰۳؛ چیچتی و بکر، ۲۰۰۰، به نقل ازهمان منبع).
پیشینه پژوهشی مربوط به تاب‌آوری نشانگر آن است که مهارت‌های مقابله‌ای و مولفه‌های آن یکی از عوامل تشکیل دهنده تاب‌آوری است. در پژوهش‌های متعددی مشخص شده است که مهارت‌های مقابله‌ای نقش موثری در افزایش تاب‌آوری دارد (حسن زاده پشنگ، ۱۳۹۱، جعفری، ۱۳۸۹، کمپبل سیلز، ۲۰۰۶).
همچنین نتایج پژوهش حسن زاده (۱۳۹۱) نشان داد آموزش گروهی شیوه‌های مقابله با استرس بدون نیاز به کارگیری رویکرد‌های دیگر از قبیل روان درمانی، خانواده درمانی و مشاوره بر میزان تاب آوری، افسردگی و استرس بیماران مبتلا به ضایعه نخاعی تاثیر معنا داری دارد و میزان افسردگی و استرس این بیماران را کاهش و میزان تاب آوری آنان را افزایش می‌دهد.
کانر (۲۰۰۶) تاب آوری را به عنوان روشی برای اندازه گیری توانایی فرد در مقابله با عوامل استرس زا و عواملی که سلامت روان فرد را تهدید می‌کند، تعریف کرده است.
تاب آوری نوعی مصون سازی در برابر مشکلات روانی- اجتماعی بوده و کارکرد مثبت زندگی را افزایش می‌دهد. تاب آوری می‌تواند به وسیله فراهم نمودن افزایش مهارتهای اجتماعی تقویت گردد.
مهارتهایی از قبیل برقراری ارتباط، مهارتهای رهبری، حل مساله، مدیریت منابع، توانایی رفع موانع موفقیت و توانایی برنامه ریزی (آنتونووسکی^[۳۹۹]، ورنر و اسمیت، ۱۹۹۲؛ به نقل از بل^[۴۰۰]، ۲۰۰۱).
تاب آوری فقط فهرستی از ویژگی‌ها نیست بلکه یک فرایند است. همه انسان‌ها دارای توانایی ذاتی برای تاب آوری هستند اما رفتار تاب آورانه رفتاری اکتسابی و یادگیرانه است و با پرورش آن در محیطی تاب آفرین بدست می‌آید (حسن شاهی، ۱۳۹۰).
میلر^[۴۰۱] (۲۰۰۰) معتقد است درمانگران جهت رشد تاب آوری مراجعان به جای بررسی ضعف‌ها و موانع، بایستی بر نیرومندی‌های شخصی و افزایش مهارت‌های مقابله‌ای و نحوه رسیدن به این توانمندیها تاکید کنند واز طریق بهبود این مهارت‌ها نظیر حس کنترل، خود کارآمدی و باز سازی و ارتقاء این توانمندی‌ها می‌توانند تاب آوری افراد را افزایش دهند. بنابراین شناسایی عوامل مرتبط با تاب آوری از قبیل پاسخ‌های مقابله‌ای و کار کردن روی این عوامل باعث ارتقاء تاب آوری خواهد شد.
در تبیین این یافته‌ها می‌توان گفت که تاب آوری زاییده دانشی است که بر مبنای آن شخص به منابع بیشتری جهت پاسخدهی به فشارزاها دسترسی پیدا می‌کندو باعث می‌شود که فرد فشارزاها را به صورتی واقع بینانه و با بلند نظری مورد توجه قرار دهد به عبارتی بخشی از تاب آوری یک احساس بنیادی از کنترل است که به فرد امکان ترسیم و دسترسی به فهرستی از راهبردهای مفید از عهده برآمدن را می‌دهدودر واقع سپری در برابر برانگیختگی شدید فیزیولوژیکی در اثر حوادث استرس زااست که محققان معتقدند عامل آسیب پذیری در برابر بیماریها می‌باشدوما می‌توانیم این را در دوران کودکی به فرزندمان بیاموزیم تا در هنگام مواجه شدن با استرس‌های زندگی بتواننداز خود مقاومت نشان دهند.
فرضیه دوم: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر کانون کنترل سلامت بیماران دیابتی تأثیر دارد .
جداول شماره ۴-۹ و ۴-۱۰ یافته‌های تحلیل واریانس چند متغیره برای بررسی تفاوت دو گروه کنترل و آزمایش در ابعاد کانون کنترل سلامت را نشان می‌دهد.
همانطور که یافته‌های جدول فوق نشان می‌دهد F تحلیل واریانس(۸۳/۱۹) و ۰۰۱/۰=P معنادار بوده و این بدان معناست که نمرات سلامت درونی دو گروه (آزمایش و کنترل) در پس آزمون پس از کنترل تفاوت نمرات سلامت درونی دو گروه در پیش آزمون معنادار می‌باشد و این فرضیه را در متغیر سلامت درونی تأیید می‌کند .
یافته پژوهش با نتایج تحقیقات انجام گرفته از تحقیق حیدری (۱۳۸۱)، لاچمن(۱۹۹۸) و تایلور (۱۹۹۶) همسو می‌باشدوبا تحقیقات آنترباخ (۱۹۷۶) وهاستون(۱۹۷۲) نا همسو می‌باشد. البته پیشینه تحقیقاتی در این زمینه بسیار ناکافی می‌باشد.
کانون کنترل سلامت به باور فرد به این امر که سلامت وی تا چه حد تحت کنترل عوامل درونی (خود) و یا بیرونی (افراد موثر، با نفوذ و اقبال) میباشد. ساختار اولیه کانون کنترل سلامت از نظریه یادگیری اجتماعی راتر^[۴۰۲] اقتباس شده است و بر این اساس یادگیری در فرد بر پایه تقویتهای گذشته انجام می‌شود و طی آن افراد انتظاراتی خاص و عمومی‌را در خود شکل میدهند. بدین ترتیب آنهایی که از شخصیت دارای منبع کنترل بیرونی برخوردارند پاداشهایی را که دریافت میدارند دیگران، سرنوشت یا شانس کنترل میکنند. به عبارت دیگر، آنها متقاعد شده‌اند که در رابطه با نیروهای بیرونی ناتوان هستند (شولتز و شولتز^[۴۰۳]، ۱۳۸۸).
کانون کنترل سلامت در واقع درجه اعتقاد فرد به این امر است که سلامت او تحت کنترل عوامل درونی است یا عوامل بیرونی؟ کسانی که کانون کنترل سلامت از نوع بیرونی دارند، به این امر معتقدند که پیامدهای معین و حوادث رخ داده در زندگی آنها بواسطه نیروهایی مانند پزشکان، شانس، سرنوشت و بخت و اقبال تعیین میگردند در عوض افرادی که کانون کنترل سلامت از نوع درونی دارند به این امر معتقدند که پیامدها و حوادث معین در نتیجه رفتار و اعمال خود آنها میباشد و تعیین کننده سلامت آنها بطور مستقیم اعمال و رفتارهای آنان میباشد (والستون، والستون^[۴۰۴] و دولیس، ۱۹۷۸).
کانون کنترل سلامت بعنوان یک متغیر موثر بر توسعه و پیشرفت رفتارهای بهداشتی و ظرفیت درمانی و تبیین مشکلات بهداشتی شناخته میشود. کانون کنترل سلامت بطور مثبتی با بهترشدن همگام میشود. در مقابل بیشتر منابع بیرونی کانون کنترل سلامت (بخصوص افراد قدرتمند و با نفوذ و بخت و اقبال) با رفتارهای بهداشتی منفی و وضعیت روانشناختی ضعیف همراه می‌شوند (مالکرن و همیلتون، ۲۰۰۵). کانون کنترل درونی سلامت باعث احساس کنترل میشود و استرس افراد را کاهش میدهد (بانیارد و گرایسون، ۲۰۰۰).
از آنجا که هدف آموزش ایمن سازی در مقابل استرس آموزش روش های مدیریت استرس به افراد و کاربرد آن ها در زندگی روزمره و معمول است و این روش فقط برای استفاده در موارد خاص استرس آموزش داده نمی شود،بنابراین آموزش این روش ها توانایی مقابله ای و مدیریتی افراد را در برخورد با شرایط استرس زا افزایش می دهد و فرصتی برای افراد فراهم می آورد که بر وقایع زندگی خود کنترل بیشتری داشته باشند و با موقعیت ها به صورت موثرتری برخورد کرده و مشکلات روانشناختی ناشی از عدم کنترل بر زندگی و ناتوانی در برخورد مؤثر با شرایط استرس زا در آنها کاهش یابد(امیری،۱۳۸۹).
به دلیل آنکه مکان کنترل بیرونی در صورت شدید بودن به طور آشکار موجب مشکلات روانشناختی جدی در فرد می‌شود، تغییر در مکان کنترل بیرونی توجه بسیاری از پژوهشگران و درمانگران را به خود جلب کرده است. تغییر در مکان کنترل بیرونی امکا ن پذیر است زیرا مکان کنترل یک صفت نیست. بنابراین فرض نمی‌شود که به طور کلی در برابر تغییرات ثابت و مقاوم باشد. در برخی از مداخله‌های درمانی در محیط‌های طبیعی و مداخلات مبتنی بر روان درمانی، کوشش‌هایی برای تغییر مکان کنترل بییرونی انجام شده است (نوفرستی، ۱۳۸۱).
با توجه به اینکه آموزش ایمن سازی در مقابل استرس به بیماران دیابتی، آن‌ ها را با نحوه تاثیر استرس بر خودشان آشنا می سازد به آن‌ ها یاد می‌دهد که به موقعیت‌های استرس زا به صورت مسائلی قابل حل نگاه کنند، به علاوه روش‌های مختلف رویارویی و مدیریت موثر آن‌ ها به بیماران دیابتی نشان داده می‌شود. این امر باعث می‌شود آن‌ ها احساس کنند کنترل بیشتری بر محیط پیرامون خود دارند، در برخورد با چنین موقعیت‌هایی آن‌ ها را کمتر تهدید کننده ارزیابی کنند، هنگام مواجهه با موقعیت‌های مذکور با داشتن مهارت‌های مقابله ای کارآمدتر بتوانند به صورت موثر تری آن‌ ها را حل کنند و از عوارض روان شناختی منفی که در اثر غلبه ناکارآمد با موقعیت‌های استرس زا در فرد ایجاد می‌شود، ایمن باشند(امیری، ۱۳۸۹).
فرضیه سوم: آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی-رفتاری بر سلامت عمومی‌بیماران دیابتی تأثیر دارد .
همانطور که یافته‌های جدول۴-۱۲ نشان می‌دهد، تفاوت میان نمرات علائم جسمانی، علائم اضطرابی و اختلال خواب دو گروه کنترل و آزمایش پس از آموزش گروهی مدیریت استرس معنادار می‌باشد و نشان می‌دهد که گروه کنترل از میانگین بالاتری بهره برده اند .
همچنین یافته‌های جدول ۴-۱۴ نشان می‌دهد با F تحلیل کوواریانس(۲۵/۲۹) و ۰۰۱/۰=P معنادار بوده و این بدان معناست که نمرات علائم افسردگی دو گروه (آزمایش و کنترل) در پس آزمون پس از کنترل تفاوت نمرات علائم افسردگی دو گروه در پیش آزمون معنادار می‌باشد و این فرضیه را در متغیر علائم افسردگی تأیید می‌کند . همچنین نشان می‌دهد که اختلاف میانگین نمرات متغیر عملکرد اجتماعی با مقدار F تحلیل کوواریانس(۰۸/۳) و ۰۸۵/۰=P معنادار نیست .
این یافته پژوهش با نتایج تحقیقات انجام گرفته از پژوهش دورستین^[۴۰۵] و همکاران (۲۰۱۰)سواتی مهتا^[۴۰۶] و همکاران (۲۰۱۱) پژوهش داچنیک^[۴۰۷] وهمکاران (۲۰۰۹)مارتینوس،واکرهانگ،اتکینز و سینگ(۲۰۰۶) مک گینیس (۲۰۰۵) وسورویت^[۴۰۸] (۲۰۰۲)گرانث و همکاران (۲۰۰۶) مائز و همکاران^[۴۰۹] (۱۹۹۷)، آدلر^[۴۱۰] و کوهن (۱۹۹۳) امیری، آقایی و عابدی (۱۳۸۹)اکبری پور (۱۳۸۹)انصاری و همکاران (۱۳۸۸) و نشاط دوست و مولوی (۱۳۸۷)اکبری پور(۱۳۸۵)همسو میباشد.
در پژوهش مارتینوس و همکاران(۲۰۰۶)شاخص های جسمانی و روانشناختی دیابت بهبود معنی داری نشان داد و میزان پیروی از درمان جسمی در گروه آزمایش بعد از مداخله آموزش آرام سازی به طور معنی داری بیش از گروه گواه بود و این معنی داری در پیگیری ۶ ماه بعد از مداخله نیز به قوت خود باقی ماند.سورویت و همکاران (۲۰۰۲)نشان دادند که کاربرد مدیریت استرس و روش های مقابله با آن باعث کاهش آشفتگی و بهبود سلامت عمومی در بیماران دیابتی شده و اثر مثبتی بر دستگاه سوخت و ساز و سلامت عمومی آنها دارد.
در این پژوهش منظور از سلامت عمومی نمره خام شرکت کنندگان در پرسشنامه سلامت عمومی است.نحوه نمره گذاری پرسشنامه سلامت عمومی با روش نمره گذاری ساده لیکرت چنین است که با افزایش نمرات هریک از خرده مقیاس ها که از ۰ تا ۲۱ نمره می تواند باشد به اندازه مجموع نمرات هر چهار خرده مقیاس از نمره کل سلامت عمومی فرد که ۸۴ است کسر خواهد شد به عبارت دیگر چون افزایش نمرات خرده مقیاس ها که بیانگر وجود نوعی اختلال و یا بیماری است،امتیاز منفی تلقی و به همان اندازه از سلامت فرد کاسته خواهد شد.بنابراین در نمرات چهار خرده مقیاس های علائم جسمانی،علائم اضطرابی و اختلال خواب،علائم افسردگی و عملکرد اجتماعی با افزایش نمره اختلال،نمره سلامتی کاهش می یابد(امیری،۱۳۸۹).
در مورد متغیر عملکرد اجتماعی احتمال می رودبا توجه به هم زمانی تحریم ها و اوج مشکلات کمبود و افزایش قیمت دارویی مرتبط با آن و زمان اجرای این پژوهش بر روی نتایج کسب شده تاثیر داشته است. به نظر می رسد رفع نیازهای دارویی بیماران در کنار آموزش مدیریت استرس می تواند مکمل هم باشد و از بار روانی و جسمی بیماران بکاهد.
آموزش ایمن سازی در مقابل استرس می‌تواند به منزله یک روش مداخله‌ای مفید برای افزایش سلامت عمومی‌بیماران بکار رود(انصاری، ۱۳۸۸).
سلامت عمومی عبارت است از کلیه اقدامات و کاربرد قوانین و مقرراتی که جهت پشگیری از ابتلا به بیماری روانی به کار می‌رود و هدف آن‌ ها ارتقاء سطح سلامتی فکر است. جدا کردن سلامت عمومی‌به صورت کاملاً مجزا از دیگر ابعاد بهداشت عمومی امری دشوار است. زیرا بهداشت یا سلامتی واژه‌ای کلی است و ناشی از کل وجود انسان در سه بعد جسمانی، روانی و اجتماعی است (شاملو، ۱۳۸۱).
به نظر می‌رسد دو عامل در بروز میزان افسردگی در بیماران دیابتی مطرح باشد: اول درگیری با محدودیت‌ها و فکر کردن زیاد به وضعیت سلامتی؛ در این رابطه گیلدر^[۴۱۱] و همکارانش (۱۹۹۶) مطرح کردند: «برای شخص دیابتی مسائل روانشناختی و اجتماعی ممکن به دلیل محدودیت رژیم غذایی و فعالیت و نیاز به مراقبت دقیق از خود و احتمال عوارض جسمی جدی پیش آید. »
دوم کم بودن سطح آگاهی از اصول خود مراقبتی، شاید ترس ایجاد شده به دنبال ناآگاهی از محدودیت‌ها و نحوه جلوگیری از عوارض در بالا بردن میزان افسردگی این بیماران نقش داشته باشد. در همین رابطه پالینکاس^[۴۱۲] و همکاران (۱۹۹۱) مطرح کردند: «ترس از آینده، وحشت از وخیم شدن بیماری، مرگ یا ناتوانی ممکن است آنقدر شدید باشدکه سبب ساز افسردگی در بیماران دیابتی گردد. » (به نقل از، سامانی و جوکار ۱۳۸۶).
استرس ناشی از ابتلای به یک بیماری مزمن و دائمی مثل دیابت عوارض روانشناختی متعددی را می تواندبه دنبال داشته باشد.به عنوان مثال می توان به افسردگی،بی خوابی،اضطراب،علائم جسمانی و اختلال در عملکرد اجتماعی اشاره کرد،و از آنجا که استرس در حالت مزمن خود به کمک ایجاد حالت آماده باش دائمی در بدن،فرسایش ذخایر جسمانی و روانی فرد مبتلا را باعث می شود،همین امر نقش مؤثری را با بهره گرفتن از مکانیسم اثر درماندگی آموخته شده فرد دیابتی بر عدم پیروی از درمان ایفا می کند.این درماندگی از آنجا حادث می شود که فرد به دنبال عدم پذیرش بیماری دیابت خویش در مراحل اولیه تشخیص بیماری و وجود استرس ناشی از آن با توجه به بروز عوارض روان شناختی بیماری که بدان اشاره شد بین مرحله ای از انکار و پذیرش بیماری قرار می گیردو این حالت باعث رعایت نکات درمانی در مرحله احساس پذیرش و عدم رعایت آن در مرحله بیماری می شود.نتیجه این که فرد به کنترل منظم قند خون خویش دست نمی یابد و همین امر این نکته را به بیمار یاد می دهد که کنترل قند خونش در هر دو صورت پیروی و عدم پیروی از درمان ممکن نیست،و این همان درماندگی آموخته شده ای است که نقش استرس را در ایجاد آن بسیار مؤثر می نماید(امیری،۱۳۸۹).